Синдром тарзального туннеля

Доктор George J. Goodheart,
542 Michigan Building, Detroit, Michigan, 48226

​У многих людей встречается синдром тарзального туннеля. Многие врачи также страдают от этой патологии, но часто она остается нераспознанной, так как проходит под маской дисковых нарушений с грыжей и корешковым синдромом, или под маской нарушений периферического кровообращения, или неврита. Для постановки диагноза нужно быть уверенным, что эта нейропатия связана с компрессией нерва.

Так называемый, «туннельный» знак или признак сдавления нервного ствола, может быть обнаружен в области тарзального туннеля или в области медиальной арки. Этот часто встречающийся, но зачастую остающийся без внимания синдром, может сопровождаться слабостью флексоров первого пальца стопы и абдукторов пальцев стопы. Может ощущаться жгучая боль, чувство онемения и парестезии в голенях и стопах. Может быть ретроградная иррадиация боли вдоль ствола седалищного нерва вверх до ягодицы. Иногда при диабете или нарушениях периферического кровообращения у пожилых людей боль могут списывать на эти дегенеративные заболевания, хотя на деле она возникает из-за сдавления заднего большеберцового нерва в тарзальном туннеле, также как при сдавлении срединного нерва при синдроме запястного туннеля. И также как при запястном синдроме, ключом к диагностике будет определение мышечной слабости.

Мышцы, которые находят слабыми при синдроме запястного туннеля, как вы знаете, являются ослабленными оппонентами. В случае синдрома тарзального туннеля можно найти показательную слабость длинного и короткого сгибателей большого пальца стопы (Рис.1). Их можно протестировать в положении пациента лежа на спине, с согнутым коленом и свободным положением стопы и голеностопного сустава (рисунок №2). Врач давит на подошвенную поверхность проксимальной и (или) дистальной фаланги большого пальца в направлении экстензии.

Иногда требуется полностью согнуть стопу, вместо того чтобы оставлять ее в нейтральном положении, для того чтобы исключить помощь флексоров подошвы. Нейтральное положение стопы предпочтительнее, но некоторые пациенты перекрывают слабость сгибателей большого пальца, работая флексорами подошвы для имитации нормального теста, и мешают выявить слабость сгибателей большого пальца.

В состав нейрососудистого пучка, сопровождающего задний большеберцовый нерв, входит сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинное сухожилие большого пальца и длинное сухожилие сгибателя пальцев. Этот нейрососудистый или сухожильно-нейрососудистый пучок проходит в бороздке сразу за медиальной лодыжкой. Удерживатель сухожилий сгибателей (lig. laciniatum) и напрягатель удерживателя (tensor retinaculum) над этой бороздкой позади медиальной лодыжки направляют нас к тарзальному туннелю.

Удерживатель сухожилий сгибателей (retinaculum musculorum flecsorum/lig. laciniatum — BNA) проходит от медиальной лодыжки большеберцовой кости к пяточной кости. Это узкое место в тарзальном туннеле создает условия для сдавления заднего большеберцового нерва с имитацией дискового синдрома. Смещение пяточной кости назад натягивает lig. laciniatum и tensor retinaculum с постепенным сдавлением заднего большеберцового нерва.

Это смещение пяточной кости кзади происходит из-за синдрома медиальной пронации. Медиальная пронация формируется в свою очередь из-за латеральной сублюксации таранной кости, ранее описанной в статье «Поясничная мышца и проблемы пронации стопы».

Лечение, в первую очередь, требует знания того, какие структуры вовлечены в процесс. Во-вторых, следует понимать, что только ослабленные латеральные и медиальные мышцы стопы могут позволить пяточной кости сместиться кзади. На самом деле этот синдром может возникнуть после тяжелой травмы, и в анамнезе это обстоятельство всегда упоминается.

Отметьте самый болезненный участок на медиальной стороне стопы, ниже медиальной лодыжки. Отметьте самую болезненную точку на латеральной стороне таранной кости. Вначале исправьте латеральное смещение таранной кости тракционной трастовой техникой на уровне латеральной стороны, смещенной таранной кости. Пациент лежит на спине. Возвышение тенора левой, к примеру, руки находится на дистальной части смещенной таранной кости, остальная часть кисти контактирует естественным захватом с сухожилием правой пятки. Второй рукой охватите подошву или свод стопы. Обе руки производят тракцию по направлению к оператору, для того чтобы исключить «расхлябанность» в голеностопном суставе и во время быстрого тракционного усиления, рука, контактирующая с таранной костью, производит толчок в медиальном направлении, часто, но не всегда, можно услышать щелчок. Боль на латеральной поверхности сразу же исчезает. Исчезновение этого диагностического признака является очень важным.

Затем приступайте к коррекции тарзального туннельного синдрома. Пациент в положении лежа на спине, колено на пораженной стороне согнуто, приблизительно на 45 градусов. Правой рукой придерживайте подошву правой ноги пациента, в то время как левая рука контактирует с пяточной костью. Левой рукой толкните заднюю или пяточную часть пяточной кости по направлению к подошвенной поверхности свода стопы. Иными словами, в позиции пациента лежа на спине при согнутом на 45 градусов колене, пятку смещайте по направлению к поверхности кушетки и по направлению к пальцам. Проверьте, осталась ли боль в медиальной лодыжке.

Если боль исчезла не до конца, сделайте 4–5 повторных толчков для полного восстановления нормального положения пяточной кости. Сильным глубоким давлением промассируйте латеральные и медиальные прикрепления подошвенной мускулатуры. Используйте вращающее давление или приспособление вроде G-5 или что-либо подобное. Для балансирования мышц следует глубоко и сильно массировать точки прикрепления мышц, по меньшей мере, 40 секунд. Посоветуйте пациенту вкладывать в обувь выпуклую прокладку, до тех пор, пока не будут приобретены ортопедические стельки. Пациент будет признателен вам за полученное им большое облегчение и восстановление функции. Этот паттерн часто сопровождает истинные дегенеративные заболевания, такие как сахарный диабет, атеросклероз и, широко распространенный, дисковый синдром. Но очень редко вспоминают о тарзальном туннеле, когда появляются симптомы в этой области.

Это нарушение само по себе часто является причиной задней ротации подвздошной кости, ишиалгии и сосудистых нарушений, если оставить его без внимания. Весьма эффективен метод диагностики и лечения этого состояния, предложенный доктором DeJamette. Хорошим диагностическим методом является использование пережимающей манжетки, такой же, как используют для определения кровяного давления. Застегните манжетку на середине голени и попросите пациента сообщить вам, когда появится боль, в то время когда вы нагнетаете воздух.

Отметьте, на какой цифре шкалы больной отмечает появление боли в голени. Повторите этот тест, запишите среднюю цифру. Проведите такое же исследование на второй голени. На здоровой голени будет определяться заметно лучшая переносимость сжимающего действия манжетки. Часто разница в способности терпеть сдавление манжетки в области голени равна 40–60 мм. рт. ст., что говорит о разнице в циркуляторных возможностях. В подобных случаях назначение натурального источника витамина Е или его хроматиновых синергистов поможет ускорить восстановление седалищного нерва, благодаря поддержке реакции ацетилхолина в мионевральных соединениях.

Восходящая вазоспастическая отраженная ишиалгия при синдроме тарзального туннеля хорошо поддается лечению. Минеральные добавки, порядка восьми–десяти таблеток в день, прекрасно справятся с этой работой, в противоположность ударным дозам, рекомендуемым другими, хорошо известными исследователями. Мы ничего не имеем против доз, рекомендуемым другими авторами, мы просто делимся своим опытом в этой области. Не забудьте активизировать ослабленные и гипотоничные латеральные и медиальные мышцы стопы сильным, глубоким давлением в начальных и конечных точках прикрепления, в соответствии с методом прикладной кинезиологии.

Естественно, что коррекцию синдрома тарзального туннеля следует дополнить тщательной структурной коррекцией всех вовлеченных сегментов тела пациента. Это еще одна возможность облегчить страдания пациента, послужить своей профессии и себе самому. Самый лучший метод усилить ваше влияние на окружающих — это улучшение результатов вашей работы. Этим вы поможете пациенту, обществу и себе.