Сакроилиокальные и илиосакральные нарушения (часть 2)

Доктор George J. Goodheart,
542 Michigan Building, Detroit, Michigan, 48226

​Нижеследующая информация предлагается в дополнение к предыдущей статье о сакроилиокальном и илиосакральном нарушениях, а также к статье, описывающей проблемы коленного сустава, из-за многочисленных запросов читателей по поводу дополнительной информации о крестцово-подвздошном сочленении.

От издателя

​Многие пациенты страдают от боли в нижней части спины. Многие врачи имеют такие же проблемы. Таз является сложносоставным образованием, и соединения между крестцом и двумя безымянными костями являются потенциальными источниками проблем для человека как уникального двуногого существа, что служит расплатой за его вертикальное положение. Человеку приходится платить за переход в вертикальное положение, потому что таз, как целое, имеет низкую функциональную устойчивость, из-за относительно низких функциональных возможностей соединений между костями таза. Структурные нарушения, возникающие как результат функциональной неустойчивости, создают ряд соответствующих нарушений, о которых язык тела может вам поведать.

Наружная и внутренняя ротация подвздошной кости часто сопровождают переднюю ротацию подвздошной кости или задний илиум и часто бывают связаны с этим состоянием. Иногда они встречаются сами по себе, а иногда ассоциированы с передней или задней сублюксацией подвздошной кости. Рентгенографическими признаками внешней и внутренней ротации подвздошной кости являются изменение размера запирательного отверстия поперечного диаметра таза в области подвздошных костей. Наиболее часто это сочетается со слабостью средней и малой ягодичных мышц с одной стороны тела. Слабые ягодичные мышцы позволяют подвздошной кости с этой стороны подняться, при этом происходит ассоциированное наружное движение задней верхней подвздошной ости. Это наружное движение ЗВПО сопровождается соответствующим движением лонного сочленения в противоположном направлении. Как только симфиз смещается вовнутрь, происходит необычное облегчение в ротации ноги и стопы вовнутрь на этой стороне. Если вы повернете стопу пациента к средней линии тела, произойдет чрезмерная внутренняя ротация стопы. Иногда, особенно у детей, первый палец стопы может быть при этом направлен строго кзади.

Слабость средней ягодичной мышцы является причиной наружной ротации подвздошной кости, поэтому лечение должно включать работу с нейролимфатическими рефлексами и структурную коррекцию костных образований в зависимости от ответа на лечебное воздействие. Попросите пациента встать, затем снова занять горизонтальное положение, перепроверьте внутреннюю ротацию и, если после активации нейролимфатических рефлексов внутренняя ротация стопы исчезла, можно больше ничего не делать. Но если после вставания внутренняя ротация стопы вернулась, следует исправить положение подвздошной кости, вернуть ее в нормальную позицию.

Существуют разные методы коррекции. Вот наиболее простой из них: уложите пациента на бок, пораженной стороной вверх. Вместо того чтобы большой палец верхней ноги закладывать за нижнее колено, подведите первый палец нижней ноги под верхнее колено. Удерживая плечо пациента, толкните его подвздошную кость как можно сильнее кзади в области ПВПО строго в заднем направлении. Положение врача при этом не отличается от обычного, когда врач расположен лицом к спине пациента. Произойдет заметное смещение подвздошной кости в нормальное положение и, так как мышечная коррекция была сделана предварительно, будет достигнуто долговременное изменение положения подвздошной кости к норме, при этом так называемом наружном движении подвздошной кости.

Рисунок 1А

Слабость мышц живота, в особенности поперечных, позволяет средней и малой ягодичным мышцам работать, не испытывая достаточной оппозиции. В этих условиях ЗВПО имеет тенденцию смещаться вовнутрь, в сторону крестца, расширяя подвздошную часть поперечного диаметра таза и сужая диаметр запирательной части таза. В этом случае следует активизировать нейролимфатические рефлексы для абдоминальных мышц (рисунок 1А). Эти рефлексы связаны с двенадцатиперстной кишкой. При тестировании мышц живота (рисунок 1В) обнаруживается слабость одной из них, или очень часто спазм ягодичных мышц бывает компенсаторным. Следует сильным глубоким давлением промассировать брюшко средней и малой ягодичных мышц вслед за активизацией нейролимфатических рефлексов для мышц живота. Иногда этого бывает достаточно для коррекции внутренней ротации подвздошной кости.

Активизация абдоминальных нейролимфатических рефлексов позволяет восстановить объем внутренней ротации ноги.

Двенадцатиперстная кишка
Рисунок 1В 

Если этого не произойдет, дополните лечение структурной коррекцией подвздошной кости. Если вы находите внешнее движение ЗВПО кнаружи от крестца, вы обнаружите сужение подвздошного диаметра и расширение обтурационного, и нога в этом случае будет чрезмерно ротирована вовнутрь. При увеличении внутренней ротации ноги и обнаружении вышеперечисленных рентгенографических признаков следует активизировать нейролимфатические точки для ягодичных мышц. Это активирует нейролимфатические рефлексы для матки, предстательной железы и семенных пузырьков. При этом усилится тонус средней ягодичной мышцы, и нога сможет вернуться в нормальное положение, т. е. ротироваться кнаружи. Сейчас обе ноги будут иметь одинаковый объем ротации.

Ротация конечности или ее ограничение являются характерными признаками внешней или внутренней ротации подвздошной кости. Если ЗВПО сместилась кнутри, внутренняя ротация ноги ограничена. Если ЗПВО сместилась кнаружи от крестца, внутренняя ротация ноги увеличена. Коррекция позволит устранить эти структурные нарушения.

Задне-нижнее смещение крестца

Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца в его верхней трети, от 1, 2, 3 и 4 крестцовых отверстий и заканчивается в области большого вертела. В норме сохраняется баланс между грушевидными мышцами слева и справа. Если грушевидная мышца с одной стороны ослабевает, то соответствующая сторона крестца отклоняется кзади. Слабость грушевидной мышцы можно определить мышечным тестированием, как изображено на рисунке № 2. Активация нейролимфатических (рисунок ЗА) и нейроваскулярных (рисунок ЗВ) рефлексов, которые являются общими для грушевидной и средней ягодичной мышц, а также для матки, простаты и семенников, поможет быстрому восстановлению тонуса грушевидной мышцы, исправляя смещение крестца (рисунок 3). Это смещение можно определить, уложив пациента на живот и пальпируя крестец, начиная со средней трети вверх, слева и справа. Определите, какая сторона более болезненна. Так же как в случае смещения позвонка с одной стороны кзади, будет соответствующая болезненность на стороне смещения. При смещении крестца боль будет определяться на стороне, отклоненной кзади из-за слабости грушевидной мышцы. Грушевидная мышца другой стороны, соответственно, будет в состоянии гипертонуса.

Рисунок 2

Рисунок 3А, Рисунок 3В

Еще одним признаком этого нарушения будет расширение поперечного диаметра подвздошной части таза с нормальным размером в области обтурационного отверстия на рентгенографии. Рентгенологические признаки могут быть подтверждены невозможностью повернуть ногу в нормальное положение и чрезмерная внутренняя ротация ноги на стороне мышечной слабости. Иными словами сторона, на которой крестец отклонен кзади, будет там, где нога и стопа находятся во внутренней ротации, в то время как на контралатеральной стороне внутренняя ротация стопы будет ограничена. На рентгенографии будет определяться увеличение расстояния между средней линией крестца и его латеральной стороной, пальпаторно будет определяться боль на задней стороне крестца, в той части тела, где есть заднее смещение крестца и внутренняя ротация стопы.

В норме тело стремится исправить свои нарушения и при смещении крестца кзади произойдет соответствующая ротация шеи. В общих словах, ослабнет ременная мышца головы. Боль в местах прикрепления этой мышцы будет определяться на той же стороне, где имеется заднее смещение крестца. Эта боль пальпируется на приподнятой стороне затылочной кости в 90% не осложненных случаев. Итак, при заднем смещении крестца будут определяться:

• пальпаторная боль в верхних двух третях крестца, от средней линии до латеральной границы крестца;
• слабость грушевидной мышцы с этой стороны;
• начальная и конечная точки прикрепления ременной мышцы — остистый отросток, а также сосцевидный отросток будут болезненны при пальпации с этой же стороны, т. к. тело будет безуспешно пытаться исправить нарушения в крестце, затылочная кость в 90% случаев будет приподнята со стороны слабости ременной мышцы;
• на рентгенографии будет определяться увеличение поперечного размера крестца от средней линии до латеральной его границы, измеряемое в миллиметрах, на снимке, сделанном в прямой проекции, в положении стоя, лежа или с разведенными ногами.

Если, протестировав грушевидную мышцу, поработав на нейролимфатических рефлексах кинезиологическими техниками, вы все же находите пальпаторные признаки заднего смещения крестца, следует провести структурную коррекцию крестца. Уложите пациента на бок с коленями, согнутыми на 90 градусов.

Нижняя рука охватывает кушетку. Пациент не лежит на нижнем плече, а отводит его кзади, охватывая кушетку рукой. Плечо пациента расположено почти плоско на кушетке, согнутые колени выступают за край кушетки. Расположите колени пациента напротив ваших бедер. Структурная коррекция координируется синхронизацией дыхательного краниосакрального ритма и мышечного тонуса. Врач при этом регулирует положение крестца прямым воздействием. Колени пациента расположены на бедрах врача так, что вес ног пациента удерживается бедрами врача. Рука врача удерживает верхнее плечо пациента. Пациент делает вдох и выдох. Попросите его медленно тянуться к полу, той рукой, которая расположена ближе к вам. Надавите рукой на плечо пациента, помогая ему расслабиться. Повторите это приблизительно три раза, повторяя вдох и выдох. С каждым выдохом слегка перемещайте колени пациента по направлению к его голове. Это усилит ротацию и реверсивный механизм, позволяя крестцу при помощи сгибания и торсии вернуться в нормальное положение. Это легко и просто, и использует дыхательную и мышечную координацию пациента.

Тело очень хорошо откликается на эту процедуру и пальпаторная боль исчезает к тому моменту, когда вы уложите пациента на живот и проведете контрольную пальпацию. Для коррекции заднего смещения крестца можно применить множество техник. Предлагаемая техника хорошо помогает и легка в исполнении.

Смещение крестца книзу в основе имеет тот же паттерн грушевидной мышцы. Если имеются смещения крестца книзу, то грушевидная мышца будет ослаблена с опущенной стороны крестца. В этом случае пальпаторная боль, в области крестца, будет разлитой от средней линии в обе стороны, но это не является главным отличительным признаком. При этом нарушении будет явное напряжение в местах прикрепления ременной мышцы головы как на остистом отростке, так и на сосцевидном, со стороны опущения крестца. Явным будет и удлинение ноги на той стороне, где крестец сместился книзу, которое можно выявить в положении пациента лежа на животе. Если пациент лежит лицом вниз, удлинение ноги отчетливо определяется. Но вам не всегда удастся выявить это удлинение, если пациент ляжет на спину. При пальпации крестцово-подвздошного сустава с опущенной стороны крестца, будет определяться боль в нижней трети крестцово-подвздошного сочленения, сразу под крестцово-подвздошным суставом.

Смещение крестца книзу можно исправить разными методами: метод доктора DeJamette предлагает удерживать подвздошную кость, смещая ее книзу, в положении пациента на спине, с согнутой, на стороне повреждения, ногой. При этом крестец форсируется к смещению вверх.

Наиболее простым методом является следующий: пациент лежит на животе, врач стоит со стороны нижнего смещения крестца (например, слева от стола, если у пациента крестец смещен книзу слева) и использует контакт правой рукой с опущенной левой стороной крестца пациента. Ноги пациента комфортно разведены. Для того чтобы крестцово-подвздошный сустав не был блокирован, разверните ногу пациента большим пальцем стопы вовнутрь, на пораженной стороне. Это положение удерживает крестцово-подвздошный сустав дорсально.

Затем попросите пациента вдохнуть, задержать дыхание и, не давая ему выдохнуть, попросите сделать еще более глубокий вдох. Все это время вы осуществляете ритмичное давление на область нижнего латерального угла крестца на пораженной стороне, вдоль нижней границы крестцово-подвздошного сустава тенором правой руки по направлению вверх. Попросите пациента выдохнуть и продолжайте давить на нижний латеральный угол крестца, до тех пор, пока пациент не закончит выдох. Это позволяет крестцу, благодаря респираторному механизму, вернуться в правильное положение, а вы просто сопровождаете крестец в нужном направлении.

В основном это все, что требуется для того, чтобы лечение было полным, после того как вы поработали на нейролимфатических рефлексах и провели предварительное кинезиологическое лечение грушевидной мышцы, которая всегда включена в любой паттерн отклонения крестца кзади или книзу. В процессе соответствующего лечения исчезают признаки шейных нарушений.

Существует необычный тип сакроилиокального нарушения, в котором крестец занимает такое же положение, как и подвздошная кость. В целом это результат нарушения нормальной респираторной экскурсии крестца.
Доктор Сатерленд и многие другие исследователи в области краниосакрального респираторного механизма утверждают, что крестец движется во время дыхания. Он движется в положение флексии на вдохе и в положение экстензии на выдохе. 

Так как во время ходьбы крестец двигается еще гироскопическим образом, то в целом, существует как перекат крестца вперед и назад, так и гироскопическое скручивание его вправо и влево, вокруг поперечной оси, во время ходьбы и дыхания. Эти движения крестца жизненно необходимы, поэтому, связка, ограничивающая это движение и обнаруженная доктором Jeli, была названа его именем.

Если появляется заднее или нижнее смещение крестца, которое ограничивает его движения с той или другой стороны, тело, в силу своей природной мудрости, стремится выключить подвздошную кость из паттерна на той или другой стороне при помощи мышечного спазма, который может спровоцировать появление передней или задней ротации подвздошной кости.

С этим нарушением всегда ассоциирован наклон затылочной кости, с болью в местах прикрепления ременной мышцы головы, с той стороны, где затылочная кость приподнята, а именно в области сосцевидного отростка и вдоль остистых отростков 3, 4, 5, 6 и 7 шейных позвонков.

Рис. 4 m. Scalenius anterior, m. Sternoclаidomastoideus

Эта болезненность находится на той же стороне, на которой крестец отклонен кзади или книзу (рисунок 4). Похоже, что при этой патологии имеет значение фактор времени. Именно при этом типе крестцово-подвздошного нарушения общая проблема определяется не столько наличием слабости грушевидной мышцы с одной стороны, сколько, строго говоря, грушевидной мышцы с другой стороны тела.

Будет также определяться болезненность в области брюшка грушевидной мышцы, на середине расстояния между крестцом и большим вертелом, в глубине под ягодичными мышцами. Эта боль в области грушевидной мышцы является индикатором для тазового нарушения. Грушевидная мышца с этой стороны находится в состоянии спазма.

В начале полечите сторону, на которой грушевидная мышца ослаблена. Сильным глубоким давлением промассируйте уплотненную грушевидную мышцу. Затем переверните пациента лицом вверх, попросите его отметить при этом, на какой стороне тела будет отмечаться боль в грушевидной мышцы.

В положении пациента лежа на спине, сравните длину нижних конечностей. Если определяется разница в длине конечностей, проверьте наличие пальпаторной боли на медиальной поверхности укороченной ноги и на латеральной поверхности длинной ноги. Должна быть боль, как указывалось ранее на нижней трети бедра, но так как эта боль является временным элементом, сопровождающим крестцово-подвздошное нарушение, как правило, боль в верхних точках прикрепления мышц не обнаружится. Необходимо провести структурное лечение, имеющихся костных нарушений и нейролимфатическое воздействие. При заднем илиуме активизируйте рефлексы для надпочечников, а при заднем ишиуме — для прямой кишки и тонкой кишки. Часто при этом необходимо специфическое лечение для того, чтобы исправить задний или передний илиум. Но это лечение следует проводить после устранения крестцовых нарушений, потому что смещение крестца книзу или кзади часто предшествует остальным крестцово-подвздошным нарушениям и является причиной их проявления.

Двусторонняя слабость грушевидных мышц или их двусторонний спазм тоже провоцируют крестцовые нарушения. При билатеральной слабости грушевидных мышц произойдет отклонение кпереди основание крестца и у пациента будет заметная внутренняя ротация обеих стоп. При билатеральном спазме грушевидных мышц основание крестца отклоняется кзади. Крестец находится в состоянии флексии и внутренняя ротация обеих стоп будет очень ограничена. Такой пациент будет иметь походку почти как у Чарли Чаплина. Стопы у такого пациента будут находиться в наружной ротации при положении пациента на спине, животе и стоя.

Любое сильное давление на брюшко грушевидной мышцы может расслабить эту мышцу, а для приведения слабой грушевидной мышцы в тонус следует промассировать начальные и конечные точки ее прикрепления. Или поработайте на нейролимфатических рефлекторных точках для грушевидной мышцы, которые являются рефлекторными и для средней ягодичной мышцы, как указано на прилагаемых рисунках.

Рис. 6 Техника, применяемая при опущении крестца.

Использование правильной структурной коррекции, мышечногобалансирования, кинезиологических техник поможет не только вам и вашим пациентам, но и вашей профессии.
Направьте все свои усилия на приобретение знаний и навыков для решения проблем вашего пациента, и вы десятикратно выиграете от этого. Вы можете сохранить лишь то, что отдаете. Отдавайте свои знания, доброту, профессионализм и это будет тем богатством, которым вы будете владеть.