Проблемы коленного сустава

Доктор George J. Goodheart,
542 Michigan Building, Detroit, Michigan, 48226

​У многих пациентов встречаются проблемы коленного сустава. Эти проблемы могут заключаться в неспособности согнуть или разогнуть коленный сустав. Обычно при этом движение ограничено, но из-за боли или отека. Боль может быть диффузной и пациент не в состоянии определить точку наибольшей болезненности, но если пропальпировать коленный сустав, то область медиального мениска, по мнению пациента, будет наиболее болезненной, чем все остальные участки. Это наиболее распространенное нарушение из тех, что мы находим при проблемах коленного сустава. Коленный сустав устроен не так, как остальные, и его строение довольно сложное.

Необходимость удерживать вес тела, обеспечивать стабильность при разнообразии и большой амплитуде движений, обеспечила коленный сустав определенными связками, хрящами и мышечными апоневрозами, дающими неограниченные возможности при выполнении этих сложных заданий. Поэтому точность диагностики при нарушениях на внутренней стороне коленного сустава зависит от знания анатомии и основана на изучении анамнеза.

В литературе, описывающей проблемы коленного сустава, много внимания было уделено четырехглавой мышце бедра. Как вы знаете, четырехглавая мышца замыкает коленный сустав в экстензии, включая латеральную ротацию в большеберцово-бедренном соединении. Это своего рода механизм, позволяющий стабилизировать разогнутый коленный сустав. Он защищает коленный сустав и позволяет нормально выдерживать вес тела. Когда коленный сустав не функционирует, по описанию многих авторов, четырехглавая мышца бедра сразу же начинает атрофироваться, поэтому рекомендуется раннее применение упражнений, тренирующих эту мышцу для профилактики длительной нетрудоспособности, иногда связанной именно с дефицитом активности квадрицепса. На самом деле неспособность пользоваться коленным суставом в обычной манере, является результатом недостаточной активности четырехглавой мышцы, так как пациент в основном ходит с частично согнутым коленом, не активизируя четырехглавую мышцу бедра. Это становится причиной атрофии данной мышцы, но функция этой мышцы заключается в разгибании (замыкании) и стабилизации сустава.

Мышцами, наиболее часто включенными в проблемы внутреннего мениска коленного сустава, являются группа портняжной и стройной мышц. Если представить себе мениск, его можно сравнить с прямоугольной формы сандвичем, в котором сверху и снизу будут мыщелки, а в середине — хрящ мениска. Связки соединяют прямоугольные поверхности, но усилиями мышц костные поверхности приводятся в движение, а связки попросту ограничивают степень подвижности этих поверхностей относительно друг друга. Стройная и портняжная мышцы должны быть в состоянии баланса с широкой фасцией бедра для обеспечения стабильности в коленном суставе при латеральном и медиальном движении.

Еще одной наиболее важной первичной мышцей при нарушениях внутреннего мениска является подколенная мышца. Она играет роль связки в ранее упомянутом механизме «замкнутой двери» наряду с четырехглавой мышцей, и участвует во флексии колена совместно с гамстрингерами. Итак, это прямоугольное пространство, заполненное хрящом, сохраняет свою форму благодаря сбалансированному действию мышечных групп передней, задней, латеральной и медиальной сторон коленного сустава. Многие пациенты жалуются на неспособность удерживать вес тела на пораженной ноге и, если они пытаются нагрузить коленный сустав удержанием веса на выпрямленной ноге, у них может возникнуть гамма болевых ощущений при подъеме или спуске по лестнице, или продолжающаяся боль при ненагруженной ноге.

Но использование стандартных методов мышечного тестирования, таких как предлагают Кендал и Кендал, и таких, которыми пользуется автор, выявляет интересный паттерн как при хронических, так и при острых нарушениях в коленном суставе.

Рисунок C

Профессиональный футболист был обследован после операции на коленном суставе, которая была неэффективна, нормальной стабильности коленного сустава достичь не удалось, и игрок находился под угрозой исключения и команды. Была попытка восстановить его способность к игре. Для этого ему провели мышечное тестирование. Сила мышц у этого, хорошо сложенного центрального 240 футового защитника была более чем адекватна, но, тестируя стройную и портняжную мышцы, обнаружили слабость обеих мышц. Постоянный признак при проблемах медиального мениска, который является причиной нарушения нормального прямоугольного пространства коленного сустава был выявлен в процессе мышечного тестирования.

Известный профессионал-теннисист был обследован, потому что рецидивирующие проблемы коленного сустава, ограничивали его возможности как во время тренировок, так и при участии в профессиональных соревнованиях. Вновь использовались принципы мышечного тестирования. И вновь была обнаружена слабость стройной и портняжной мышц, ставшая причиной проблемы в медиальном мениске, так как нормальное прямоугольное пространство коленного сустава было нарушено, приблизившись к клиновидной форме, из-за чего в области медиального мениска возникла характерная боль.

Рисунок B

Как хорошо известно, в прикладной кинезиологии, мышечная слабость может возникнуть по ряду причин. Микронадрывы в начальных и конечных точках прикрепления ослабленной мышцы, могут быть определяющими факторами. Так как каждая мышца имеет свою систему микродренажа, без сомнений возникнут нарушения нейролимфатические и нейроваскулярные.

Оба упомянутых выше типа спортивных повреждений коленного сустава характеризуются специфической слабостью портняжной и стройной мышц наряду с точечной болью в области медиальной части коленного сустава над областью медиального мениска (см. Рис. А).

Это наиболее распространенный паттерн, встречающийся при острых проблемам коленного сустава. Часто наряду со слабостью портняжной и стройной мышц, участвующих в формировании дефекта в прямоугольном пространстве коленного сустава, решается слабость подколенной мышцы. Подколенная мышца, как вам известно, ротирует голень, относительно бедра, вовнутрь. По существу функцией этой мышцы является стабилизация коленного сустава, и она выступает в роли связки. В случае ее слабости в коленном суставе происходит гиперэкстензия и отсутствует должный баланс с ограничением внутренней ротации колена.

Рисунок F, G

Рисунок D

Подколенная мышца проходит диагонально по задней поверхности коленного сустава, от латеральной стороны к медиальной, от внутренней части желобка на латеральном мыщелке бедра к подколенной линии большеберцовой кости. Тестирование можно проводить в положении пациента лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой или в положении сидя, с согнутым коленом. Давление производится на медиальную поверхность стопы в основании большого пальца, в то время как пациент противостоит наружной ротации. Очень легким тестом будет просто наблюдать, сможет ли пациент ротировать голень вовнутрь относительно бедра.

Но тестирование с давлением требует от этой мышцы более активной работы (Рис. В).

При любой проблеме коленного сустава следует восстановить нормальную работу всех мышц, влияющих на этот сустав. Тестирование четырехглавой мышцы бедра можно проводить в положении пациента сидя на кушетке с ногами, согнутыми в коленях и свисающими вниз.

Рисунок A

Давление осуществляется на голень, сразу над областью лодыжек в направлении дальнейшего сгибания колена, как изображено на Рис. С.

В случаях микроповреждений в местах прикрепления этой мышцы следует применить сильное вращающее давление над местом прикрепления головки прямой мышцы сразу над краем вертлужной впадины. Такое же глубокое вращающее давление требуется и в конечной точке прикрепления — на бугристости большеберцовой кости. При слабости четырехглавой мышцы пациенту трудно подниматься по лестнице, так же как подниматься со стула и садиться. Будет также отмечаться тенденция форсировать разгибание, которое необходимо для замыкания коленного сустава, в случае если квадрицепс ослаблен.

При слабости четырехглавой мышцы, ассоциированной со слабостью подколенной мышцы, головка малоберцовой кости соскальзывает назад и в этом случае необходимо применить структурную коррекцию для ее возвращения в нормальное положение. Но если сила мышц не будет восстановлена, сублюксация головки малоберцовой кости будет повторяться, и коррекция может требоваться вновь и вновь. Иногда можно увидеть неповрежденную портняжную мышцу и ослабленную стройную мышцу. При ослаблении стройной мышцы колено теряет стабильность к внутренней ротации с латеральной стороны сустава, и происходит относительное ограничение движений в коленном суставе, часто с одной стороны. Это также способствует наружной ротации голени относительно бедренной кости, что вызывает проблемы медиального мениска, так как он оказывается зажатым в суставном пространстве, потерявшем прямоугольную форму.

Стройная мышца тестируется так, как изображено на иллюстрациях D и Е. Врач давит на голень в области лодыжки по направлению вниз и кнаружи. Важно также протестировать гамстрингеры, состоящие из трех основных мышечных групп: медиальной, центральной и латеральной. Двуглавая мышца бедра представляет центральную группу. Она проходит от места прикрепления на седалищном бугре и бедренной кости и к заднелатеральной поверхности большеберцовой кости, в отличие от полусухожильной мышцы, которая имеет конечную точку прикрепления в заднемедиальной части большеберцовой кости.

Полуперепончатая мышца проходит от седалищного бугра к задней поверхности большеберцовой кости и прикрепляется сразу ниже медиального мениска. Протестируйте гамстрингеры так, как изображено на иллюстрациях F и G. При тестировании двуглавой мышцы бедра стопа должна быть ротирована кнутри. Для тестирования полусухожильной и полуперепончатой мышц, разверните стопу пациента кнаружи.

В каждом случае тестирования гамстрингеров колено должно быть согнуто, как на рисунке. Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, тестируется так, как изображено на рисунках Н и J. Врач давит на голень по направлению вниз и кнутри. Слабость мышц проявится в желании пациента согнуть ногу. Обычно вы найдете небольшую контрактуру, и тестируя аддукторы, обнаружите их слабость, позволяющую напрягателю широкой фасции бедра находиться в напряженном состоянии.

Может быть неопределенное разнообразие вариантов причин проблемы медиального мениска. Сухожилие подколенной мышцы, как вам известно, проходит позади коленного сустава, помогая стабилизировать сустав сзади и латерально. Важнее всего то, что эта мышца инициирует размыкание выпрямленного коленного сустава, когда начинается сгибание. Зачастую бывает трудно разомкнуть коленный сустав, поэтому подколенной мышце следует уделять внимание, как с диагностической, так и с лечебной целью. Дальнейшая стабилизация коленного сустава осуществляется сухожилиями полуперепончатой, двуглавой мышц бедра и, что тоже очень важно, латеральной и медиальной головками икроножной мышцы.

Икроножная мышца пересекает коленный сустав и несмотря на то, что зачастую ей не придают значения при проблемах коленного сустава, должна быть протестирована. Тестирование проводится в положении пациента лежа на животе, с выпрямленными ногами, стопы находятся за краем стола. Врач одной рукой давит на подошву, другой рукой пятку. Пациент пытается тянуть пятку краниально. Тестирование можно провести и в положении пациента стоя, как указано на рисунке J. Это очень примитивный тест. Очень часто при ослаблении икроножной мышцы достаточно применить сильное глубокое вращающее давление в местах прикрепления медиальной и латеральной головок в области медиального мыщелка бедра и над латеральным мыщелком бедра, для того чтобы оказать значительную помощь. Слабость этой мышцы часто создает напряжение в колене и способствует формированию пяточной стопы, с голенью слегка наклоненной кпереди со стороны мышечной слабости. Что касается наклона голени кпереди, если вам встречается такая картина при патологии коленного сустава, разумно будет протестировать и камбаловидную мышцу. Тестирование камбаловидной мышцы осуществляется в положении пациента лежа на животе, с коленом, согнутым под прямым углом или максимально приближенном к этому положении. Врач давит на стопу, удерживая согнутую стопу тянет за пяточную кость вверх, как показано на рисунке К. Старайтесь толкать или тянуть пяточную кость верх или к потолку.

Также как и при других спортивных повреждениях, в случае слабости этой мышцы вы зачастую обнаружите микроповреждения в точках ее прикрепления. Следует применить глубокое сильное вращающее давление над начальными точками прикрепления камбаловидной мышцы: на задней поверхности головки большеберцовой кости и вдоль верхней трети задней поверхности тела малоберцовой кости.

В случаях ослабления этой мышцы, ее слабость становится одной из причин наклона тела вперед, что иногда приписывается явному поясничному лордозу. Камбаловидная мышца удерживает голень в вертикальном положении, для того чтобы вес тела равномерно распределялся, проходя через коленный и голеностопный суставы. Лечение камбаловидной мышцы помогает быстро устранить нарушение осанки в латеральном аспекте и помогает равномерно распределить вес на коленном суставе.

Каждый раз, обследуя колено, вспоминайте о том, что пространство, которое занимает медиальный мениск, должно иметь прямоугольную форму. В результате нарушений в мышцах, расположенных выше или ниже коленного сустава, находящихся поблизости него и пересекающих именно это прямоугольное пространство, меняет его относительно прямоугольную форму. Форма сустава становится клиновидной, сужаясь с той или с другой стороны. Несомненно, в случаях травмы, следует провести рентгенографию коленного сустава, даже до начала обследования. В любом случае нарушений в коленных суставах рентгенография будет необходима для правильной постановки диагноза. Из-за особенностей коленных суставов и связанных с ними мышц проблемы медиальных менисков встречаются наиболее часто и зачастую сопровождают артрит коленного сустава. Лечение мышечных структур и тракционно-скручивающее воздействие значительно облегчают состояние пациента. Часто в дополнение к рентгенографии следует провести артрографическое обследование. Особенно для выявления разрывов внутренних структур коленного сустава.

Рисунок J

Рисунок K

Из-за того, что хрящ слабо обеспечен кровью и богато иннервирован, мы даем общую рекомендацию проводить мышечный баланс первичными техниками воздействия как на нейролимфатические, так и на нейроваскулярные рефлексы. В процессе мышечного балансирования используются тракционно-торсионные техники доктора A. L. Schultz. Пациент лежит на спине, пораженная нога максимально вытянута, стопа ротирована вовнутрь. Врач захватывает большеберцовую кость. В случае проблемы левого колена, голень пациента захватывается левой рукой врача так, что ладонная поверхность предплечья контактирует с латеральной стороной стопы пациента, а ладонь обхватывает среднюю часть большеберцовой кости с медиальной стороны. Стопа при этом находится в медиальном положении. Второй рукой врач крепко захватывает ме-диальную лодыжку. Для того чтобы раскрыть скошенную часть коленного сустава и придать ей прямоугольную форму, производится резкий сильный рывок.

Во время этой манипуляции стопа пациента относительно скручена и находится в медиальном положении, но во время тракционного рывка, направленного в сторону оператора, никакого дополнительного скручивания не производится. Боль, определявшаяся при пальпации области медиального мениска, после процедуры значительно уменьшается при повторных пальпаторных обследованиях. Если потребуется, повторите это скручивание и тракционную манипуляцию два или три раза для того, чтобы добиться остаточного уменьшения пальпаторной боли.

В процессе коррекции и балансирования мышечных структур улучшается местное кровообращение и состояние надорванных и поврежденных связок. В ранних стадиях повреждений коленного сустава тепло противопоказано, также как и аспирация. Аспирация вообще не рекомендуется и применение лечебных методик Шульца (Schultz) прекрасно сокращает образование выпота в полость сустава.

Использование диаметрии для лечения как сустава, так и связочного аппарата, рекомендуется после балансирования мышц. Отрицательным в использовании любого вида тепла является то, что мышцы, которые уже были ослаблены, после согревания расслабляются еще больше, и это усугубляет проблему коленного сустава. Наша рекомендация заключается в применении холодных аппликаций вместо согревания, так как холод улучшает тонус мышц, ослабленных вследствие многофазной проблемы. Холод инициирует вазомоторную реакцию, заключающуюся в согревании после холодового воздействия. Улучшение кровообращения после применения холода гораздо более эффективно, чем после любых согревающих процедур в начальных стадиях повреждения коленного сустава.

Применение льда не рекомендуется за исключением некоторых ситуаций, когда спортсмену требуется продолжить участие в соревновании и только после тщательного осмотра, когда вы убедитесь, что у него нет разрывов связок. Лед поможет временно вернуть работоспособность тренированным спортсменам. Хорошим методом будет прикладывание смоченного в холодной воде и отжатого полотенца на 20 минут. Процедура повторяется 2–3 раза в день наряду с применением всех вышеперечисленных методик.

Никогда ранее не совершалось попыток обсуждения рефлекторных нарушений, связанных с проблемами коленного сустава. Но интересным является то, что подколенная мышца обслуживается лимфодренажной сетью общей с печенью и желчным пузырем. Зачастую при боли в колене встречается, связанное с этой болью нарушение в печени и желчном пузыре. Для лечения такого типа боли в коленном суставе следует уделить внимание печени и желчному пузырю, но это отдельная тема и мы обсудим ее в дальнейших статьях, касающихся данной части лечебного воздействия.

Язык тела всегда говорит правду. Нарушения в коленном суставе можно выявить многими методами, но тело даст вам совершенно точные указания как для постановки диагноза, так и для подбора метода лечения. Мышечное тестирование является средством для понимания языка тела во всех случаях, с которыми вам доводится сталкиваться в вашей повседневной практике. Природная мудрость тела проявляется непогрешимо и точно. Точно подобранное, прицельно направленное лечение принесет пациенту огромное облегчение, а вам его признательность. Использование языка тела позволит даже очень опытному и проницательному клиницисту улучшить его диагностическое искусство.

Свидетельства природной мудрости тела можно выявить при помощи языка тела благодаря простой процедуре — мышечному тестированию. Мышечное тестирование является основным диагностическим приспособлением для понимания множества проблем, не только в коленном суставе, но и во всем теле.

Человек — это равносторонний треугольник, стороны которого являются структурными, химической и психологической, составляющими триады здоровья.

Каждая из сторон поддерживает остальные стороны, сохраняя равный баланс между структурой, биохимическими процессами и психологическим состоянием. Нарушения в коленном суставе, проявляющиеся в слабости стройной и портняжной мышц, которые пользуются общей лимфодренажной системой с надпочечниками, приведут вас к необходимости оказать поддержку надпочечникам, в любом случае нарушений в коленном суставе, сопровождающемся слабостью этих мышц.

Материал для поддержки надпочечников можно приобрести у поставщиков для нашей профессии. Препарат предпочтительно пережевывать вместо простого проглатывания. Несмотря на то, что надпочечники, казалось бы, находятся на большом расстоянии от коленных суставов, поддержка этих желез значительно облегчает состояние коленных суставов.

Четырехглавая мышца бедра и тонкий кишечник пользуются общей лимфодренажной системой. Поэтому следует уделить внимание ферментообразующей функции пищеварительных органов, опять же несмотря на их отдаленность от коленных суставов. Слабость четырехглавой мышцы бедра, связанная с нарушением функции тонкой кишки, не исчезнет только от физических упражнений.

При слабости гамстрингеров следует тщательно поработать с нейроваскулярными и нейролимфатическими рефлексами, а также применить микроволновые техники. Если у пациентов с проблемами в коленных суставах отмечается упорная слабость тех или других мышц назначение малых доз натурального источника витамина Е будет весьма эффективно.

Как уже упоминалось выше, подколенная мышца пользуется той же лимфодренажной системой, что и печень с желчным пузырем. Поэтому назначение > солей желчи для улучшения функции желчного пузыря и печени часто помогает восстановить нормальное состояние подколенной мышцы, несмотря на то, что она находится в отдалении от этих органов.

Икроножная и камбаловидная мышцы, также как и стройная с портняжной, делят общую лимфодренажную систему с надпочечниками. Поэтому поддержка надпочечников поможет также усилить эту группу мышц голени. Напрягатель фасции бедра реагирует на разные виды лечения, направленного на оздоровление толстой кишки, так как напрягатель фасции бедра пользуется одной лимфодренажной системой с этим органом. Ацидофильные бактерии и продукция подобного плана помогает достичь нормального тонуса мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра в тех случаях, когда он обнаруживается ослабленным, при рецидивирующих проблемах коленного сустава.

Два профессиональных спортсмена, о которых мы рассказывали в начале статьи, имели хорошие результаты от лечения и продолжают заниматься своими престижными видами спорта.