Крестцово-подвздошные и подвздошно-крестцовые нарушения (часть 1)

Доктор George J. Goodheart,
542 Michigan Building, Detroit, Michigan, 48226

​Многие пациенты страдают от боли в нижней части спины. Многие врачи также имеют эту проблему. Таз является составным образованием и структуры, входящие в его состав — подвздошные кости и крестец — для человека являются потенциальными источниками нарушений вследствие того, что человек является двуногим существом и его тело занимает вертикальное положение. Нарушения возникают из-за относительно слабой функциональной выносливости составляющих таз частей и таза как целого образования. Структурные нарушения создают, помимо минимальной устойчивости в положении тела, определенные изменения, о которых мы можем узнать благодаря языку тела.

Стройная мышца является самой поверхностной мышцей на внутренней медиальной стороне бедра. Ее функция заключается в сгибании и ротации бедра вовнутрь, после того как колено оказывается согнутым. Еще одной важной функцией этой мышцы является удержание таза в вертикальном положении, позволяющем подвздошной кости совершать как переднюю, так и заднюю ротацию. Эту функцию выполняют портняжная и стройная мышцы и в случаях слабости одной из них, или обеих сразу, задняя ротация подвздошной кости становится потенциальной реальностью. Достаточно малейшей травмы или небольшого стресса в нашей повседневной жизни, для того чтобы усилилась слабость гипотоничных мышц. В этих условиях подвздошная кость смещается в заднюю позицию в основном потому, что портняжная и стройная мышцы не могут удерживать ее вертикально. Теперь, когда подвздошная кость находится в положении задней сублюксации, появляется укорочение ноги при обследовании в положении лежа на спине. Как вам всем известно, определить укорочение ноги можно по положению медиальных лодыжек, демонстрирующих заметную разницу, если подвздошная кость ротирована кзади. Нога укорачивается на стороне задней ротации подвздошной кости потому, что стройная и портняжная мышцы растянуты и не могут вернуть подвздошную кость в нормальное положение. Медиальная лодыжка при этом поднимается вверх. Укорочение ноги может быть значительным, иногда разница составляет половину дюйма. Верхняя часть обеих мышц — и портняжной и стройной — будет очень чувствительна и болезненна при пальпации.

Припомним, что верхней частью портняжная мышца прикрепляется под передней верхней остью подвздошной кости, а стройная мышца прикрепляется к ветви лонного сочленения. Эти области на стороне короткой ноги будут чувствительными. Нижнее место прикрепления этих мышц находится в области бугристости большеберцовой кости. На стороне короткой ноги будет отмечаться болезненность при пальпации в нижней трети медиальной поверхности бедра вплоть до большеберцовой бугристости. Это является диагностическим ключом к выявлению задней ротации подвздошной кости. Язык тела говорит нам о том, что, несмотря на слабость и сниженный тонус, портняжная и стройная мышцы делают отчаянные попытки удержать подвздошную кость от еще большего смещения кзади. Поэтому места прикрепления этих мышц чувствительны к давлению (1). Верхнее прикрепление портняжной мышцы будет болезненно при пальпации на стороне короткой ноги (2). Верхнее прикрепление стройной мышцы тоже будет болезненным при пальпации на стороне короткой ноги (3).

Мышечная часть нижней трети внутренней поверхности бедра представлена портняжной и стройной мышцами, поэтому боль будет отмечаться в области этих мышц, на три–четыре дюйма выше коленного сустава по медиальной поверхности бедра.

Болезненность будет определяться по ходу портняжного канала, проходящего приблизительно на четыре пальца выше медиального мыщелка коленного сустава. Эта болезненность распространится вниз к месту прикрепления стройной и портняжной мышц на стороне короткой ноги. Все обследование проводится в положении пациента лежа на спине. Достаточно 10–15 секунд для выявления заднего илиума. Короткая нога находится на стороне задней ротации подвздошной кости, из-за отклонения ее от центрального положения. Подвздошная кость движется как колесо на оси. При этом нога подтягивается кверху, так как она прикреплена к периферической части «колеса» и ось его вращения расположена на периферии.

Рентгенография, сделанная в положении стоя, или лежа в прямой проекции, продемонстрирует, что бедренная кость со стороны подвздошной кости, ротированной кзади, расположена на несколько миллиметров выше, чем с противоположной стороны. Этот показатель вы найдете всегда в комплексе со всеми выше перечисленными признаками.

Признаки укорочения конечности и боль по медиальной поверхности бедра впервые описал доктор DeJamette в 1945 году.

Несмотря на то, что он не упомянул о боли вблизи запирательного отверстия, а именно в месте прикрепления стройной мышцы при заднем илиуме, его по праву можно считать первооткрывателем этой распространенной патологии подвздошно-крестцового сустава. Это результат наблюдения многих случаев при лечении боли в нижней части спины. Часто в формировании этого нарушения явно участвует стресс. Как портняжная, так и стройная мышцы дренируются теми же нейролимфатическими рефлексами, что и надпочечники. Как только эти мышцы ослабевают, появляется задняя ротация подвздошной кости, как упоминалось выше. Если стресс продолжается, надпочечники ослабевают, лимфодренаж блокируется, портняжная и стройная мышцы не справляются с удержанием подвздошной кости в нормальном положении, и возникает подвывих подвздошной кости, с формированием классических признаков.

Для постановки диагноза следует выявить вышеперечисленные признаки, тестируя портняжную и стройную мышцы так, как указано на прилагаемых диаграммах. Обнаружив слабость этих мышц, на стороне укороченной ноги, можно приступать к лечению. Лечение заключается в активизации нейролимфатических рефлексов надпочечников, расположенных на дюйм в обе стороны от пупка, и на два дюйма выше него. Применяется сильное, глубокое давление, такое которое может выдержать пациент, в течение, приблизительно, 30–40 секунд. Активация рефлексов надпочечников позволит временно усилить лимфодренаж в лимфатических каналах, являющихся общими для надпочечников, портняжной и стройной мышц. Зачастую активация рефлексов надпочечников на передней и задней поверхностях тела, позволяет подвздошной кости вернуться в нормальное положение. Это происходит приблизительно в 60% случаев. Задние лимфатические рефлекторные точки расположены между 11 и 12 грудными позвонками в межостисто-поперечном пространстве. Пальпаторная боль, о которой написано выше, исчезает в течение 20 секунд после активации нейролимфатических рефлексов надпочечников в точках, изображенных на рисунках. Но во многих случаях усиления тонуса мышц, не достаточно для того, чтобы вернуть подвздошную кость в нужную позицию.

Попросите пациента встать, пройти несколько шагов и вновь лечь. Это создаёт постуральный стресс и часто приводит к повторному появлению вышеперечисленных признаков заднего илиума. Поэтому для стопроцентного выздоровления необходимо провести коррекцию костных сублюксаций таза. В нашем опыте в 40% случаев временное улучшение после стимуляции нейролимфатических рефлексов, требует дополнительной костной коррекции.

Если при тестировании стройная и портняжная мышцы найдены ослабленными, но в анамнезе нет травмы, важно проверить нейролимфатические рефлексы надпочечников. Во всех случаях гипоадрении портняжная и стройная, или какая-либо из этих мышц, определяются ослабленными. Во многих случаях надпочечники истощены из-за инфекции. При этом обнаруживается постуральный гипотонус и снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, отмечается расширение зрачков на свет или парадоксальная реакция зрачков. Нейролимфатические рефлексы надпочечников, как указано выше, спереди находятся на 2–2,5 дюйма кверху и на 1 дюйм в стороны от пупка, а сзади на середине расстояния между остистым и вершиной поперечного отростка, справа и слева между 11 и 12 грудными позвонками.

В основном, когда вы находите портняжную и/или стройную мышцы слабыми с одной стороны, нейролимфатические рефлексы на задней поверхности тела будут только с этой стороны. Часто эти пациенты жалуются на сильную слабость, особенно по утрам. Бывает ощущение, что им постоянно не хватает отдыха, и они постоянно чувствуют себя усталыми. Они чувствуют себя получше в течение дня и часто у них имеются сопутствующие проблемы коленного сустава, как описывалось в предыдущей статье в «Chiropractic Economics». Именно такие проблемы коленного сустава не поддаются лечению. Предыдущая статья в майском–июньском номерах «Chiropractic Economics» дает хорошее объяснение этой специфической проблемы. Рефлекс надпочечников формирует основу для возникновения многих случаев заднего илиума.

Заднее смещение седалищной кости

Мышцы гамстрингеры, которые являются задними «стабилизаторами» под-вздошной кости и предотвращают ее смещение кпереди, часто ослабевают. В этом случае, при ассоциированной слабости большой ягодичной мышцы, создаются условия для наклона подвздошной кости вперед. Передние флексоры бедра тянут подвздошную кость кпереди, происходит ее сублюксация в крестцово-подвздошном суставе и формируется, так называемый «задний ишиум» или «передний ишиум» (ротация подвздошной кости кпереди). При заднем смещении седалищной кости особенно ослаблена двуглавая мышца бедра, также как и гребенчатая (m. pectineus), латеральная головка четырехглавой мышцы бедра (m. vastus lateralis femoris) и длинная приводящая мышцы (m. adductor longus). Эти мышцы в случаях заднего ишиума постоянно обнаруживаются слабыми. Они позволяют мышцам- антагонистам создать сублюксацию подвздошной кости вперед по отношению к крестцу.

Места прикрепления этих мышц будут болезненны при давлении на них с силой, равной 2–4 кг. Диагностическим признаком заднего ишиума будет боль при пальпации верхней части гребешковой мышцы и длинной приводящей мышцы, вплоть до верхней ветви лонной кости и латеральной части симфиза. Эти признаки определяются на стороне длинной ноги при обследовании пациента в положении лежа на животе. Нижнее прикрепление m. vastus lateralis и нижнее прикрепление m. biceps femoris тоже болезненны при пальпации на стороне длинной ноги, на нижней трети бедра с латеральной стороны, вниз до подколенной ямки. Сразу над седалищным бугром в месте прикрепления двуглавой мышцы бедра, на стороне длинной ноги будет боль при давлении с силой между 2–4 кг. Если при тестировании наружных и внутренних гамстрингеров вы находите их слабыми, если в анамнезе есть травма, проверьте и полечите передний рефлекс для прямой кишки. Он расположен на малом вертеле бедренной кости, расположенным сразу рядом с седалищным бугром. Вначале найдите седалищный бугор, затем сместитесь кнаружи, в сторону бедренной кости.

Проверьте также задние нейролимфатические рефлексы. Они расположены в верхней части крестцово-подвздошного сустава там, где крестец встречается с подвздошной костью в самой верхней точке. Этот рефлекс, как вам известно, полезен при геморрое, он же полезен и в случаях, когда пациент жалуется на усталость в ногах, слабость в ногах. После лечения всегда отмечается значительное улучшение при ректальных проблемах. Воздействие на эти рефлекторные точки помогают пациентам с затрудненной дефекацией. Эти рефлексы, наряду со слабостью большой ягодичной мышцы являются основой для многих случаев заднего ишиума (4). Удлинение ноги возникает из-за ротации подвздошной кости, потому что ось вращения и место прикрепления ноги находятся на периферических участках подвздошной кости. Рентгенография в прямой проекции, сделанная лежа или стоя, продемонстрирует, что седалищный бугор со стороны длинной ноги занимает меньшую дистанцию или вертикально приподнят. Это происходит из-за передней ротации подвздошной кости.

Читатель уже понимает, что существует много причин укорочения или удлинения нижних конечностей. Признаки характеризуют причины появления и сохранения этих нарушений и методы их коррекции. Объем движений в крестцово-подвздошном суставе минимален и измеряется в микрорежиме, в то время как объем движений укороченной или удлиненной ноги большой и измеряется в макро режиме, из-за участвующих в этом движении мышц. Тело пытается исправить проблему относительного укорочения или удлинения ноги и связанные с этим макро ограничения. Из-за попыток тела исправить нарушение, возникают, во-первых, пальпаторная боль, а во-вторых, соответствующие признаки мышечного дисбаланса. Объем движений в крестцово-подвздошном суставе очень важен. Ограничение движений в этом суставе можно сравнить с попаданием соринки в глаз. Размер соринки может быть очень мал, но проблем она может принести много.

После работы с нейролимфатическими рефлексами при заднем ишиуме, попросите пациента походить, уложите его вновь и проверьте, не вернулась ли проблема. Если вы вновь нашли признаки передней ротации подвздошной кости, следует провести механическую коррекцию этого нарушения.

Уложите пациента на бок, так чтобы короткая нога оказалась снизу, а длинная сверху. Расположите большой палец длинной ноги пациента в подколенной ямке короткой ноги и разверните пациента так, чтобы он оказался лежащим вверх лицом.

Удерживайте верхнее плечо пациента сзади. Надавите рукой на седалищный бугор, и затем сделайте хороший толчок в области седалищного бугра книзу. Этим вы восстановите нормальное положение подвздошной кости. Во многих случаях, особенно у крупных пациентов, разумнее будет не замыкать стопу на коленном суставе, а позволить ноге свободно свисать с кушетки, помогая собственным весом, вернуть подвздошную кость в нормальную позицию. Проверьте ее положение по гребню, верхней ости и положению седалищного бугра. Признаки заднего ишиума должны исчезнуть, так же, как и разница в длине конечностей.

В норме прямые мышцы живота имеют тенденцию тянуть подвздошную кость в заднем направлении, но, когда они ослабевают, передние стабилизаторы таза способствуют ротации подвздошной кости вперед, создавая задний ишиум. Это еще одна причина присутствия пальпаторной боли в нижней половине пупартовой связки, наряду с болью в местах прикрепления гребенчатой мышцы.

Следует учесть тот факт, что в случаях крестцово-подвздошных нарушений больший процент приходится на долю заднего ишиума. Одной из причин большей частоты возникновения заднего ишиума является стресс. Стресс буквально истощает надпочечники и после того, как они истощены, блокируются в ней нейролимфатические рефлексы для портняжной и стройной мышц. Как только рефлексы блокируются, появляется гипертонус соответствующих мышц противоположной стороны, в основном квадрицепсов и это способствует сублюксации подвздошной кости назад.

Часто при пальпации широкой фасции в латеральной нижней трети бедра на стороне длинной ноги определяется болезненность и зачастую пальпация этой области, совершенно случайно оказывает лечебное воздействие на нейролимфатические рефлексы для ягодичных мышц. В случаях заднего ишиума может отмечаться, связанный с этим состоянием, лимфатический застой в нижней трети длинной ноги, но этот признак присутствует не всегда. Когда вы находите задний ишиум, подумайте о стрессе, эмоциях, тревожности, усталости, инфекциях и так далее.

Когда вы находите задний ишиум, подумайте о слабости гамстрингеров, патологии прямой кишки, такой как геморрой, проблемах в области заднего прохода, нарушениях в нижней части толстой кишки, простате, матке.

Можно предположить нарушения пищеварения на уровне тонкой кишки, так как нейролимфатические рефлексы для тонкой кишки, связаны с четырехглавой мышцей бедра. Когда блокируются рефлексы для тонкой кишки, возникает блокада нейролимфатических рефлексов и для квадрицепсов. Свидетельства этого приводятся на прилагаемых диаграммах.

Как указывалось ранее, любое смещение подвздошной кости тело пытается компенсировать, поэтому любое смещение подвздошной кости провоцирует возникновение нарушений в области шеи. Это тщетная попытка тела компенсировать либо заднюю, либо переднюю ротацию подвздошной кости.

Следует активизировать акупунктурную точку К27, функцию первого ребра, грудины и ключиц, сильным глубоким давлением, приблизительно в течение 30 секунд. Это будет хорошим дополнением к любой коррекции таза. Наружное или внутреннее движение задней верхней подвздошной кости является составной частью многих проблем в спине.

Внешняя и внутренняя ротация подвздошной кости

Внешняя и внутренняя ротация подвздошной кости часто связана с задним или передним илиумом и сопровождает это состояние. Иногда эти виды ротации встречаются сами по себе, а иногда в связи с передней или задней сублюксацией подвздошной кости. Рентгенография демонстрирует изменение размера запирательного отверстия, так же как и изменение поперечного размера подвздошной кости и наиболее часто, если при этом присутствует слабость малой и средней ягодичных мышц с этой стороны таза, создаются условия, при которых подвздошная кость приподнимается (из-за слабости средней ягодичной мышцы), происходит одновременное внешнее движение задней верхней подвздошной ости. Это внешнее движение задней верхней подвздошной ости создает соответствующее движение лонного симфиза в противоположную сторону. Когда это происходит, то нога и стопа на этой стороне необычно легко ретируются вовнутрь. Если в положении пациента лежа на спине, вы попытаетесь повернут ногу вовнутрь, то иногда (у детей) большой палец стопы будет направлен строго назад. Слабость средней ягодичной мышцы часто является причиной передней ротации подвздошной кости, поэтому структурная коррекция подвздошной кости, должна быть дополнена воздействием на нейролимфатические рефлексы средней ягодичной мышцы и применением О.К. техники, в зависимости от обстоятельств.

Попросите пациента встать, затем снова уложите его на спину. Перепроверьте наличие внутренней ротации. Если ротация исчезла после активизации нейролимфатических рефлексов, больше не следует что-либо предпринимать. Если внутренняя ротация вернулась в горизонтальном положении, после того как пациент постоял, следует исправить положение подвздошной кости. Это можно сделать разными методами, но наиболее легким, по нашему опыту, будет следующее: уложите пациента на бок, пораженной стороной кверху. Вместо того чтобы закладывать палец верхней ноги за колено нижней, подложите палец нижней ноги под верхнее колено. Толкните подвздошную кость пациента настолько кзади, насколько возможно, удерживая плечо. Толчок производится в область передней верхней подвздошной ости строго назад.

1. m. rectus femoris
2. m. intermedius
3. m vastus lateralis
4. m vastus medialis

Произойдет ощутимое смещение подвздошной кости и коррекция соответствующих мышц. Произойдет изменение к нормальному положению, при этом, так называемом внешнем движении подвздошной кости. Слабость абдоминальных мышц, особенно поперечных мышц живота, способствует тому, что средние и малые ягодичные мышцы не имеют достаточной оппозиции. При этом задняя верхняя подвздошная ость смещается вовнутрь к крестцу. Поперечный диаметр таза в области подвздошных костей увеличивается, а в области запирательных отверстий уменьшается. При таких состояниях требуется активизация нейролимфатических рефлексов для мышц живота, связанных с двенадцатиперстной кишкой.

При тестировании мышц живота определяется общая слабость тех или иных абдоминальных мышц, что зачастую и служит причиной компенсаторного спазма средней и малой ягодичных мышц. Иногда для коррекции этого вида внутренней ротации подвздошной кости достаточно применить сильное глубокое давление на область брюшка средней и малой ягодичных мышц с одновременным воздействием на нейролимфатические рефлексы для абдоминальных мышц. Попросите пациента встать на ноги, пройтись несколько шагов, вернуться в положение, лежа на спине и перепроверьте наличие внутренней ротации ноги. Если ротация исчезла, оставьте все как есть. Если нога заняла нормальное положение, но внутренняя ротация (имеется ввиду внутренний разворот задней верхней подвздошной ости) сохранилась, полечите пациента следующим образом: пациент лежит на боку, пораженной стороной вверх. Произведите толчок в область передней верхней подвздошной ости с латеральной стороны строго вниз. При этом крестцово-подвздошный сустав раскрывается.

Вы, стоя на левой ноге, помещаете свое правое колено на согнутое колено пациента, разворачиваясь в противоположную сторону.

Если на уровне задней верхней подвздошной ости имеется внутренняя ротация крестца в сторону этой ости, будет отмечаться ограничение внутренней ротации ноги с этой стороны и рентгенография покажет расширение подвздошной части таза и сужение в области запирательной. После активации мышц живота увеличивается объем внутренней ротации ноги (на стороне большего диаметра таза в области подвздошной кости).

Если работа с мышцами не дает желаемого результата, требуется коррекция положения подвздошной кости. Когда задняя верхняя подвздошная ость сдвигается кнаружи, прочь от крестца, произойдет уменьшение поперечного размера таза в запирательной части и необычная внутренняя ротация соответствующей ноги. Когда вы находите необычную ротацию ноги наряду с вышеперечисленными рентгенографическими признаками, следует поработать с нейролимфатическими рефлекторными точками для ягодичных мышц. Это активизирует нейролимфатические рефлексы для матки, простаты и семенных пузырьков с соответствующим увеличением тонуса ягодичных мышц, позволяя бедру развернуться кнаружи с возвращением стопы в нормальное сбалансированное положение. Теперь обе стопы должны иметь одинаковый угол наклона. Внутренняя ротация ноги или невозможность повернуть ногу вовнутрь являются признаками внутренней или наружной ротации подвздошной кости.

Если задняя верхняя подвздошная ость развернута кнутри, внутренняя ротация ноги ограничена. Если задняя верхняя подвздошная ость развернута кнаружи от крестца, будет увеличена ротация ноги и бедра с этой стороны. Коррекция изменит и нормализует это структурное нарушение. Мы сделали попытку продемонстрировать наиболее распространенные сакроилиокальные и илиосакральные проблемы. Это наиболее полный разбор в данной области.

В очередных статьях будут даны дальнейшие подробности. Используйте соответствующую структурную коррекцию, сбалансируйте мышцы, используйте кинезиологические техники. Это послужит вам, вашему пациенту и вашей профессии. Вложите свое старание в приобретение знаний и опыта, и вы получите десятикратный выигрыш. Вы можете удержать только то, что отдаете. Отдайте свои знания, свою доброту, опыт и профессионализм и это богатство останется при вас.